Distriktspsykiatriens rolle i dansk psykiatri 2010-2020

Indledning
Gennem de seneste 25 år har der fra politisk hold været fokus på at styrke den ambulante psykiatri. Hensigten har blandt andet været at sikre nærhed og tilgængelighed til psykiatrisk behandling. En anden hensigt har været at legitimere en tilbagevendende reduktion af de mere udgiftstunge stationære behandlingstilbud. Sengenedlæggelser sker med den ene eller anden begrundelse med større og større hyppighed – uden at en tilsvarende opprioritering af distriktspsykiatrien følger med.
Med indførelsen af distriktspsykiatri eller lokalpsykiatri kort før årtusindskiftet, blev de politiske hensigter i det væsentlige opfyldt, men efterfølgende har der kun i begrænset omfang været fokus på dette felt.

På baggrund af det offentliges tiltagende finansielle begrænsninger i sammenhæng med større forventninger om en effektivisering og aktivitetsøgning, er sundhedsvæsenet, herunder psykiatrien, igen og igen udsat for sparekrav. Men den negative spiral, som psykiatrien befinder sig i, forstærkes af politikernes begrænsede bevågenhed og vilje til at finde de nødvendige ressourcer til psykiatrien.
Danske Regioner har udregnet, at for hver gang, der mellem 2000 og 2008 er givet en krone ekstra til den somatiske del af sundhedsvæsenet, så er der givet mindre end 25 øre til psykiatrien. Sat i relation til den løbende pris- og lønudvikling er det ensbetydende med, at der i realiteten ikke er tilført én eneste ekstra krone til at udvikle en bedre psykiatri.
Alt tyder på, danskerne nu er klar over, at skoen trykker i denne sammenhæng, idet 72 % (undersøgelse af Capacent Epinion i 2009) mener, at der skal bruges flere penge på psykiatri. Og på denne baggrund ønsker Dansk Selskab for Distriktspsykiatri (DSD), at der i særlig grad fokuseres på distriktspsykiatrien, som netop rummer mange af de kvaliteter, som brugerne og deres pårørende efterspørger, men som alligevel fylder uforholdsmæssigt lidt i den løbende debat.

Distriktspsykiatrien udgør i dag hovedparten af den ambulante behandlingspsykiatri ligesom langt størsteparten af patientkontakterne med regionernes psykiatriske behandlingstilbud finder sted i distriktspsykiatrisk regi.
Trods dette faktum indgår distriktspsykiatrien i varierende omfang i regionernes ambulante, psykiatriske behandlingstilbud. Der er i dag tale om vidt forskellige organisationsformer med uens indhold og tilbud. Samtidig varierer ressourcetildelingen fra region til region i en sådan grad, at det ikke giver mening. Der bør være samme ret til distriktspsykiatrisk behandling for enhver borger i en given region.
Eksempelvis vægter nogle regioner én samlet hovedfunktion med en almen målgruppe af patienter, mens andre foretrækker almen distriktspsykiatri suppleret med specialiserede distriktspsykiatriske tilbud som OP-teams, udgående ældreteams og tidlige interventions teams (OPUS, TIT m.fl.). 
Endelig er der også tendenser hen imod helt at bortskaffe distriktspsykiatrien og erstatte den med en gammel og billig model til ambulant behandling af svært syge, nemlig monofaglig, lægefaglig ambulatorievirksomhed.

I lyset af ovennævnte finder vi i Dansk Selskab for Distriktspsykiatri (i det følgende DSD), at tiden er inde til at fokusere, gøre status og opdatere distriktspsykiatrien for de kommende 10 år.
Selskabet har derfor gennem det sidste år samlet evidens og erfaringer landet over gennem fyraftensmøder med selskabets medlemmer.
Det følgende oplæg er som følge heraf selskabets bud på det distriktspsykiatriske arbejdsfelt med en faglig indfaldsvinkel bygget på evidens og/eller medlemmernes erfaring ud fra god klinisk praksis.

1. Sammenfatning og anbefalinger
Distriktspsykiatri defineres som ”en organisationsform for psykiatrisk sygdomsbehandling (diagnosticering, behandling og pleje), som må rumme et ambulant tværfagligt behandlingstilbud, være forankret lokalt, dvs. i det geografiske optageområde og have et tæt samarbejde med andre berørte sektorer”.

Hertil anbefaler selskabet, at:

  • ¥distriktspsykiatrien rummer såvel almene hovedfunktioner som specialiserede behandlingstilbud med en forankring i behandlingspsykiatrien og organiseret i sammenhæng med den stationære psykiatri,
  • ¥det distriktspsykiatriske team bør være af en størrelse, der sikrer et højt fagligt niveau med en tværfaglig ekspertise, repræsenterende den biologiske, den psykologiske og den sociale indfaldsvinkel,
  • ¥distriktspsykiatrien er det naturlige sted at placere ansvaret for ambulant psykiatrisk behandling og behandlingen skal foregå i tæt samspil med patienter, pårørende og deres sociale netværk,
  • ¥distriktspsykiatriens særlige arbejdsmetoder (den udgående og opsøgende indsats) er udgangspunktet for indsatsen overfor patienternes sygdom og funktionsnedsættelse og skal udmøntes i tæt samarbejde med de kommunale parter og de praktiserende læger,
  • ¥tilbuddet udmøntes og differentieres afhængig af den lokale geografi og befolkningstæthed og at
  • ¥de enkelte distriktspsykiatriske centre indgår i faglige fællesskaber med de øvrige lokale samarbejdspartnere, som er i berøring med den fælles målgruppe.

Distriktspsykiatriens målgruppe er voksne patienter med en psykiatrisk sygdom, som

  • ¥har en væsentlig funktionsnedsættelse,
  • ¥har bopæl i optageområdet og som med fordel kan anvende den distriktspsykiatriske organisations- og behandlingsform.

Den distriktspsykiatriske behandlingsindsats retter sig diagnostisk mod patienter med svære psykoser og sværere personlighedsforstyrrelser samt ikke psykotiske lidelser (når shared care med praksissektoren (se kapitel 5.5) har effekt).

Mht. patientunderlag anbefaler DSD et patientvolumen på mellem 400 og 600 patienter per distriktspsykiatrisk center, hvor der arbejdes med

  • ¥et caseload på mellem 20 og 30 patienter per behandler i den almene distriktspsykiatri samt i ældreteam og
  • ¥mellem 10-15 patienter per behandler i den specialiserede distriktspsykiatri (OP, OPUS (TIT), retspsykiatriske OP-team og OP-team til patienter med dobbeltdiagnoser mv.)

Distriktspsykiatriens behandling bør som udgangspunkt være baseret på god klinisk praksis og i videst mulig omfang på evidens. Den skal som resten af psykiatrien følge de nationale faglige retningslinjer og referenceprogrammer. Behandlingen tilrettelægges individuelt afhængig af patientens sygdomsintensitet og funktionsniveau, idet der arbejdes ud fra en rehabiliteringsvinkel med sigte på at støtte patienternes recoveryproces. DSD forventer, at evidensbaserede, manualiserede og gruppebaserede behandlings- og rehabiliteringsforløb med en recoverytilgang vil være et grundlæggende element i den almene distriktspsykiatri.

For patienter i længerevarende behandling i distriktspsykiatrien, som bliver indlagt, anbefales det, at distriktspsykiatriens behandlingsplan er udgangspunkt for behandlingen under indlæggelse – og vice versa. DSD anbefaler, at behandlingsplaner i den ambulante psykiatri er et kvalitetsmål på linje med den lovpligtige behandlingsplan under indlæggelse.

DSD anbefaler, at der etableres særlige efteruddannelsestilbud for primære kontaktpersoner i distriktspsykiatrien og, at den specialiserede distriktspsykiatri organiseres som en del af distriktspsykiatrien for at fastholde et højt fagligt niveau med en tværfaglig ekspertise samt en høj grad af fleksibilitet i visitationen mellem den specialiserede del og den øvrige distriktspsykiatri.

Langt de fleste patienter i distriktspsykiatrien har brug for støtte til koordinering af den behandlingsmæssige og sociale indsats. Sektorkoordinering bør derfor finde sted på såvel ledelsesplan som i de enkelte patientforløb således at sammenhængen og opgavefordelingen bliver klar for såvel patient, pårørende og samarbejdspartnere.

Shared care-modellen bør tilrettes danske forhold samt forankres og implementeres i distriktspsykiatrien, og desuden bør den specialiserede distriktspsykiatri organiseres som en del af distriktspsykiatrien for at fastholde et højt fagligt niveau med en tværfaglig ekspertise samt en høj grad af fleksibilitet i visitationen mellem den specialiserede del og den øvrige distriktspsykiatri.

Distriktspsykiatrien er, når det drejer sig om forebyggelse og afstigmatisering, en vigtig aktør i lokalsamfundet, hvor man kan være med til at informere lokalområdet om psykisk sygdom.

Selskabet, som har mange års tradition for et tæt samarbejde med bruger- og pårørendeorganisationer, anbefaler at inddragelse af patienten og dennes pårørende og netværk i tilrettelæggelsen af såvel det enkelte patientforløb som i psykiatriens generelle udvikling udbygges.

Den distriktspsykiatriske forskningsindsats bør udvides. Specielt bør effekten af evidensbaserede, manualiserede og gruppebaserede behandlings- og rehabiliteringsforløb med en recoverytilgang samt effekten af shared/collaborative care-modellen vurderes gennem forskning under inddragelse af psykologiske og sociologiske vinkler i overensstemmelse med den biopsykosociale sygdomsopfattelse.

2. Definition og begrebsafklaring
I 1993 definerede Sundheds- og Socialministeriet i den såkaldte Fremrykningsrapport distriktspsykiatri som ”en organisationsform for psykiatrisk sygdomsbehandling (diagnosticering, behandling og pleje), som må rumme et ambulant tværfagligt behandlingstilbud, være forankret lokalt, dvs. i det geografiske optageområde og have et tæt samarbejde med andre berørte sektorer”.
Fremrykningsrapportens definition blev genanvendt af Sundhedsstyrelsen i målsætningsrapporten for distriktspsykiatri fra 1998 og er efter selskabets mening stadig anvendelig, hvis der tilføjes andre væsentlige principper:

  • ¥Distriktspsykiatrien bør rumme såvel almene hovedfunktioner som specialiserede behandlingstilbud. Den er forankret i behandlingspsykiatrien og derfor naturligt organiseret i sammenhæng med den stationære psykiatri.
  • ¥Det distriktspsykiatriske team bør være af størrelse, der sikrer et højt fagligt niveau med en tværfaglig ekspertise, repræsenterende den biologiske, den psykologiske og den sociale indfaldsvinkel.
  • ¥Distriktspsykiatrien er det naturlige sted at placere ansvaret for ambulant psykiatrisk behandling og behandlingen skal foregå i tæt samspil med patienter, pårørende og deres sociale netværk.
  • ¥Distriktspsykiatriens særlige arbejdsmetoder (den udgående og opsøgende indsats) er udgangspunktet for indsatsen overfor patienternes sygdom og funktionsnedsættelse og det skal udmøntes i tæt samarbejde med de kommunale parter og de praktiserende læger.
  • ¥Tilbuddet bør udmøntes og differentieres afhængig af den lokale geografi og befolkningstæthed. Der er således forskel på organiseringen af distriktspsykiatrien i tæt og tyndt befolkede områder, på landet og i storbyerne.
  • ¥De enkelte distriktspsykiatriske centre indgår i faglige fællesskaber med de øvrige lokale samarbejdspartnere, som er i berøring med den fælles målgruppe. Målene hermed er en fælles faglig udvikling og en afstigmatisering af psykiatrien i lokalsamfundet.
  • ¥Behandlingstilbuddet udmøntes i et tættest muligt samarbejde med patienternes pårørende.

3. Målgrupper
Distriktspsykiatriens målgruppe er voksne patienter med en psykiatrisk sygdom, som

  • ¥har en væsentlig funktionsnedsættelse på baggrund heraf,
  • ¥har bopæl i optageområdet og som med fordel kan anvende den distriktspsykiatriske organisations- og behandlingsform.

Distriktspsykiatrien målgruppe strækker sig således fra de yngre voksne (18-35-årige med debuterende psykoser) til de ældre voksne i gerontodistriktspsykiatriens ældreteam.

Den distriktspsykiatriske behandlingsindsats retter sig diagnostisk mod patienter med

  • ¥sværere psykoser, herunder skizofreni, andre psykoser af langvarig karakter og sværere personlighedsforstyrrelser samt
  • ¥ikke psykotiske lidelser, når shared care med praksissektoren (se senere) har effekt.

Distriktspsykiatrien har tradition for en vis rummelighed i sin hovedfunktion overfor gråzonepatienter og de patienter, som venter på den ofte begrænsede kapacitet i specialtilbuddene. Denne tovholderfunktion er vigtigt og der skal være kapacitet hertil, men uden at distriktspsykiatrien bliver til en parkeringsplads overfor dem, som falder mellem stolene.
Erfaringsmæssigt vil en stor del af målgruppen ofte have flere konkurrerende psykiske lidelser (komorbiditet), misbrugsproblemer, somatiske lidelser og/eller begrænset sygdomsindsigt. Derfor skal et team kunne håndtere denne mangfoldighed.
Patienter med misbrugsproblemer uden samtidig psykisk sygdom er ikke distriktspsykiatriens målgruppe.

4. Organisering
4.1 Placering af den akutte service
DSD har tidligere med inspiration fra erfaringer fra distriktspsykiatrien i andre dele af verden advokeret for distriktspsykiatrien som et udgangspunkt for den akutte psykiatriske service. Som en særlig gevinst ville patienterne i en udredningsfase kunne fastholde den daglige kontakt med netværk og familie. Imidlertid har psykiatriens planlæggere i organiseringen af hospitalspsykiatrien i Danmark i dag vægtet en akut service (fælles akutmodtagelser) tilknyttet den stationære kapacitet i tæt sammenhæng med de somatiske specialer. Dette giver andre fordele såsom opbygning af specialfaglighed i det akutte felt. Set i lyset af de ressourcer, det vil kræve at vedligeholde et vagtberedskab i distriktspsykiatrien, og at man i Danmark ikke har dokumenterede erfaringer med effekten af distriktspsykiatriske døgnbemandede akutteams, konstaterer selskabet at akutservice placeres i tilknytning til de stationære enheder.

4.2 Nærhed, tilgængelighed og patientunderlag
Distriktspsykiatriens placering i lokalmiljøet giver mulighed for at arbejde sammen med andre aktører i området og fastholder et særligt fokus på netværksdelen i det psykiatriske arbejde. Dette er med til at understøtte lokalområdets kendskab til behandlingstilbuddet og dermed at sikre en let adgang for patienter og pårørende. Imidlertid kræves der også en vis grad af volumen af patientunderlag og personalemæssige ressourcer for at sikre en faglig bæredygtighed og udvikling. Dette gælder ikke mindst, når der etableres specialiserede distriktspsykiatriske behandlingstilbud som supplement til den almene distriktspsykiatriske hovedfunktion.

Medarbejderne i distriktspsykiatrien mødes ofte med patienterne på egen hånd, hvilket kræver gode faglige kompetencer og løbende faglig vejledning og supervision. Derfor er der behov for en stabil og kompetent personaleledelse.
For at opnå en tilstrækkelig kvalitet i behandlingen overfor målgruppen med de ofte komplekse problemstillinger og for at sikre en passende hyppighed i patientkontakten må caseload (antal patienter per behandler) afpasses derefter.
De nationale erfaringer viser, at et patientvolumen på mellem 400 og 600 patienter i praksis opfylder ovennævnte betingelser, hvor der arbejdes med

  • ¥et caseload på mellem 20 og 30 patienter per behandler i den almene distriktspsykiatri og
  • ¥mellem 10-15 patienter per behandler i den specialiserede distriktspsykiatri (OP, OPUS (TIT), retspsykiatriske OP-team og OP-team til patienter med dobbeltdiagnoser mv.), idet en assertiv tilgang kræver ekstra ressourcer.
  • ¥Caseload for ældreteam svarer til den almene distriktspsykiatri.

Patienterne i distriktspsykiatrien bør tilknyttes en fast primær kontaktperson og patienter som er visiterede, pårørende og samarbejdsparter skal uden hindringer kunne komme i kontakt med denne. Derfor bør åbningstiderne i videst muligt omfang tilrettelægges, så borgerne kan få kontakt. Her sætter størrelsen af de distriktspsykiatriske teams sine begrænsninger mht. hvor mange timer i døgnet, man kan have åbent. Der er gode erfaringer med tekniske hjælpeløsninger såsom personlige mobiltelefonsvarere og telefonomstillinger til de skadestuer og sengeafsnit, som også betjener optageområdet.

4.3 Henvisninger
Det er reelt den praktiserende læge, som oftest henviser patienter til distriktspsykiatrien, hvilket er en hensigtsmæssig brug af ressourcerne. En anden vigtig tilgang sker i forlængelse af en akut indlæggelse, hvor patienterne på eget initiativ har henvendt sig i en psykiatrisk skadestue. Endelig forekommer der med begrænset hyppighed selvhenvendelse i de distriktspsykiatriske centre, hvor der er kapacitet hertil.
Erfaringer fra regioner med OP-team viser, at mange patienter ofte kun kendes af socialforvaltningen og ikke af psykiatrien eller egen læge. Derfor anbefales det, at socialpsykiatrien som den største samarbejdspartner skal kunne henvise patientgrupper, som grundet lavt funktionsniveau ikke er i kontakt med egen læge, direkte til distriktspsykiatrien.

5. Behandlingsindhold
Distriktspsykiatriens behandling bør som udgangspunkt være baseret på god klinisk praksis og i videst mulig omfang på evidens og skal som resten af psykiatrien følge de nationale faglige retningslinjer og referenceprogrammer. Behandlingen tilrettelægges individuelt afhængig af patientens sygdomsintensitet og funktionsniveau, idet der arbejdes ud fra en rehabiliteringsvinkel med sigte på at støtte patienternes recoveryproces.

5.1 Rehabilitering og recovery
Rehabilitering har fokus på at bevare eller genopbygge det maksimale niveau af uafhængighed både psykisk, fysisk, socialt og økonomisk. Rehabilitering er en fælles opgave for psykiatrien og det sociale system.

Recovery – håbet om at komme sig – defineres og anvendes på forskellige måder, hvilket kan skabe forvirring. Recovery er både et begreb, et fænomen som finder sted i den virkelige verden, og en tilgang, hvor mulighederne for og håbet om at komme sig fra alvorlige psykiske lidelser fremmes. Det at komme sig sker i kraft af den syges egen aktive indsats, hvorfor relationens bæredygtighed mellem behandler og patient i en recoverytilgang fokuserer på individet. Det er sidstnævnte tilgang, som er selskabets indfaldsvinkel og som i disse år implementeres i distriktspsykiatrien landet over.

Generelt er det afgørende, at de behandlingstilbud, som gives i DPC, løbende evalueres og søges afprøvet mht. evidens og, at evidensbaserede behandlingstiltag videreformidles og implementeres. Evidensbaserede positive erfaringer fra bl.a. USA (IMR, The Illness Management and Recovery Program) med at integrere rehabilitering og recovery-tilgangen i et distriktspsykiatrisk behandlingstilbud til svært psykisk syge, efterprøves nu randomiseret og kontrolleret sammenlignet med standardbehandling i en dansk kontekst – præcis som det er sket med OP-modellen og OPUS. Forventningerne er store, idet evidensbaserede, manualiserede og gruppebaserede behandlings- og rehabiliteringsforløb med en recoverytilgangforventes at være et grundlæggende element i den almene distriktspsykiatri.

5.2 Behandlingsplan
Enhver patient bør have en tværfagligt udarbejdet behandlingsplan som fastlægger behandlingen og dens mål. En plan, som er udarbejdet i tæt samarbejde med patienten og dennes netværk/pårørende. I behandlingsplanen koordineres den sammenhængende indsats, såvel i distriktspsykiatrien som under indlæggelse. Den distriktspsykiatriske behandlingsplan bør have et særligt fokus på de mere langsigtede mål med udgangspunkt i rehabilitering og recovery.
For patienter i længerevarende behandling i distriktspsykiatrien, som bliver indlagt, anbefales det, at distriktspsykiatriens behandlingsplan er et udgangspunkt for behandlingen under indlæggelse – og vice versa.
Selskabet anbefaler, at behandlingsplaner i den ambulante psykiatri er et kvalitetsmål på linje med den lovpligtige behandlingsplan under indlæggelse.

5.3 Uddannelse af primære kontaktpersoner
Medarbejdernes møde med patienterne i hjemmet på egen hånd, kræver gode faglige kompetencer og særlige egenskaber. Det kræver også en særlig troværdighed og ægthed at blive inviteret ind og til tider kræver det en viden om sikkerhedsforhold, når man er alene. Relationen i mødet, når man er gæst i hjemmet, stiller også særlige krav til den primære kontaktperson. Endelig kræver nye tiltag som manualiserede og gruppebaserede behandlings- og rehabiliteringsforløb med recoverytilgang også særlig undervisning.
På den baggrund anbefales det, at der etableres særlige efteruddannelsestilbud for primære kontaktpersoner i distriktspsykiatrien.

5.4 Distriktspsykiatriens behandlingsforløb
Den distriktspsykiatriske behandling foregår individuelt eller i grupper af kortere eller længere varighed tilpasset et individuelt behov. Tidligere tiders forventninger om livsvarige tilknytninger i distriktspsykiatrien holder i mange tilfælde ikke. Nogle patienters funktionsniveau ændres og udvikles i en sådan grad, at der ikke er behov for distriktspsykiatrisk ekspertise, andre bliver raske. Endelig er psykiatrien stigmatiseret og dette aspekt må derfor også inddrages.
Behandlingen skal i forlængelse heraf være afgrænset og have et behandlings- og rehabiliteringssigte og den skal understøtte patienternes fortsatte forankring i nærmiljøet.
Det kræver et hertil tilpasset patientflow og en vedvarende opmærksomhed på en afslutning. Kriterierne for en afslutning må løbende justeres lokalt sat i forhold til, om der er effekt af behandlingen og om, en ligeså god behandling kan finde sted i andet og mindre indgribende regi.

Langt de fleste patienter i distriktspsykiatrien har brug for støtte til koordinering af den behandlingsmæssige og sociale indsats. Sektorkoordinering bør finde sted på såvel ledelsesplan som i de enkelte patientforløb. Dermed sikres, at sammenhængen og opgavefordelingen bliver klar for såvel patient, pårørende og samarbejdspartnere.

5.5 Shared eller collaborative care
Mennesker med ikke-psykotiske sygdomme får ikke en tilstrækkelig behandling i Danmark, hvilket bl.a. medfører en stigning i antallet af personer, som får tilkendt en førtidspension. Langt de fleste patienter med ikke-psykotiske sygdomme (især angst og depression) behandles i almen praksis. For at optimere samarbejdet mellem almen praksis og det psykiatriske behandlingssystem over for denne patientgruppe, så kvaliteten af behandlingen hos egen læge forbedres, er der behov for at arbejde med såkaldte shared care-modeller. Den internationale vidensopsamling foreligger, og undersøgelser vedrørende implementering i Danmark er på tegnebrættet.
Det ene ben af en shared care-tilgang indebærer undervisning af praktiserende læger og såkaldte care managere med en psykiatrisk baggrund. Det andet ben i den såkaldte collaborative care-model indebærer at care managere superviseret af psykiatere rykker ud til den praktiserende læge og behandler patientgruppen individuelt eller i grupper.
Faglig vejledning af optageområdets praktiserende læger udføres i dag overvejende af speciallægerne i distriktspsykiatrien. Samtidig rekrutteres care managere til collaborative care-modellen mest hensigtsmæssigt fra medarbejderne i distriktspsykiatrien, som besidder de nødvendige faglige kompetencer og som i forvejen kender til at arbejde tæt sammen med de lokale samarbejdspartnere.
Derfor anbefaler selskabet at shared care-modellen tilrettes danske forhold, indføres i Danmark og forankres i distriktspsykiatrien. 

6. Specialisering
Der pågår i disse år en specialisering inden for distriktspsykiatrien. For tiden findes eksempelvis: ACT (Assertive Community Treatment) –team, OPUS- eller TIT (tidlig intervention team), oligofrenipsykiatri, udgående ældreteam, retspsykiatrisk distriktspsykiatri, og dobbeltdiagnose distriktspsykiatri.
Udgangspunktet for disse indsatser er, at behandlingen af en særlig patientgruppe kræver særlige kompetencer og viden, som bygger videre på den distriktspsykiatriske organisationsform. Centraliseres behandlingstilbuddet, er der et større patientgrundlag og det giver et grundlag for, at medarbejderne kan mestre de nødvendige metoder. Omvendt kan en ”overspecialisering” medføre unødig stigmatisering og en udtynding af hovedfunktionen.
Specialtilbuddene er oftest små og dermed sårbare. Derfor er der fordele ved en fysisk forankring af disse selvstændige enheder i distriktspsykiatrien. Om den ledelsesmæssige forankring samles samme sted er ikke et fagligt anliggende.

ACT behandling benævnes ofte som Opsøgende Psykose- eller Opsøgende Psykiatrisk (OP-) team herhjemme. Det er en organisationsform, hvor et mindre tværfagligt sammensat team af sundhedsprofessionelle, varetager en intensiv indsat overfor svært psykisk syge. Den såkaldte assertive behandling er udgående og opsøgende og finder sted i hjemlige omgivelser. Der ligges vægt på, at der arbejdes efter evidensbaserede metoder (er modeltro). Metoden har bl.a. haft gennemslagskraft, da den bevisligt er sengebesparende.
Den danske OP-undersøgelse har dokumentet effekt på patienternes funktionsniveau, sengedagsforbruget og brugertilfredsheden. Dette ligger i forlængelse af Cochranereviews på området.

Opus team/TIT er en integreret indsats overfor unge med psykose. Teamet har en tværfaglig sammensætning og forestår seks behandlingselementer: ACT-behandling, psykoedukation, psykoedukativ familiearbejde i gruppe, antipsykotisk medikamentel behandling, social færdighedstræning og individuel kognitiv terapi – tilpasset den enkelte patients behov.
OPUS projektet har en dokumenteret positiv effekt på symptomer (psykotiske og negative), misbrug, brugertilfredshed, drop-out og sengedagsforbrug. Mht. pårørende, dokumenter projektet effekt på viden om skizofreni, belastning og tilfredshed med behandlingen. Der er kun en anden lignende model i verden, og den har vist de samme resultater.

Flere af modellerne er således opbygget på basis af evidens og bør udbredes i større omfang.

Selskabet anbefaler, at den specialiserede distriktspsykiatri udvides og organiseres som en del af distriktspsykiatrien for at udnytte den opsamlede evidens og for at fastholde et højt fagligt niveau med en tværfaglig ekspertise samt en høj grad af fleksibilitet i visitationen mellem den specialiserede del og den øvrige distriktspsykiatri.

7. Forebyggelse og afstigmatisering
Psykisk sygdom berører halvanden million danskere og rammer høj som lav. Alligevel befinder psykiatrien sig i en negativ spiral, som har alt for store menneskelige og samfundsmæssige omkostninger. Denne udvikling skal vendes, og det kræver blandt andet en bedre forebyggelsesindsats og et opgør med tabuerne og den manglende viden om psykiske sygdomme.
Forebyggelsesindsatsen bør ske i et tæt samarbejde med kommunerne, som har forpligtelsen til forebyggelse, men som har brug for psykiatriens faglighed.
Stigmatisering indebærer udstødning og negativ stempling og udgør en af de alvorlige barrierer for, at patienter med psykiske lidelser kan bevare eller genvinde deres sociale plads i samfundet.
Distriktspsykiatrien er i denne sammenhæng en vigtig aktør i lokalsamfundet, hvor man kan være med til at informere lokalområdet om psykisk sygdom.

7.1 Lokalområdets samarbejdsfora
Det er en distriktspsykiatrisk opgave med sin særlige viden om psykiatri og netværk at indgå i lokalområdets samarbejdsfora, såvel de kommunale samarbejdspartnere samt politi, sundhedsplejersker, beboerforeninger m.m.
En anden opgave for distriktspsykiatrien er at indgå i udviklings- og samarbejdsprojekter mhp. forebyggelse af social eksklusion af mennesker med psykiske lidelser eksempelvis omkring arbejdsmarkedstilknytning, børn af psykisk syge. Her danner samarbejdet med kommunerne om Sundhedsaftalerne et naturligt afsæt.

7.2 De nationale værdier
De nationale værdier for arbejdet med psykiatriske patienter på tværs af sektorerne (respekt, faglighed og ansvar) indebærer en øget opmærksomhed på inddragelse af patienten og dennes pårørende og netværk i tilrettelæggelsen af såvel det enkelte patientforløb som i psykiatriens generelle udvikling.
Selskabet, som har mange års tradition for et tæt samarbejde med bruger- og pårørendeorganisationer, anbefaler at denne udvikling udbygges.

8. Forskning og kvalitetsudvikling
Distriktspsykiatriens indhold bygger i nogen grad på evidens frembragt ved international forskning i de seneste 20-30 år. Nationalt foregår der en del forskning i distriktspsykiatriske behandlingsmetoder (eksempelvis OP- og OPUS-modellerne), dog især på det specialiserede område.
Fra selskabets side er der en forventning om, at evidensbaserede, manualiserede og gruppebaserede behandlings- og rehabiliteringsforløb med en recoverytilgang vil kunne medføre en stor forbedring af kvaliteten af den almene distriktspsykiatriske behandling. Det samme gælder collaborative care-modellen.
Selskabet anbefaler, at man i distriktspsykiatrien udnytter de ideelle muligheder for nationalt at vurdere effekten gennem forskning under inddragelse af psykologiske og sociologiske vinkler i overensstemmelse med den biopsykosociale sygdomsopfattelse.

Litteratur

  1. 1.Fremrykning af indsatsen for sindslidende. Sundhedsministeriet og Socialministeriet. 1993.
  2. 2.Målsætninger for kvalitet i distriktspsykiatrien. Sundhedsstyrelsen, 1998.
  3. 3.Status og visioner. Dansk Selskab for Distriktspsykiatri, 2007.
  4. 4.Fremtidens ambulante psykiatri. Danske Regioner. 2008.
  5. 5.National strategi for psykiatri. Sundhedsstyrelsen. 2009.
  6. 6.Distriktspsykiatri – en lærebog. Hans Reitzels Forlag.2002.
  7. 7.The Illness Management and Recovery Program: Rationale, development and preliminary findings. Mueser KT et al. Schizophr Bull. 2006.
  8. 8.Shared care for ikke-psykotiske sygdomme. Anbefalinger på baggrund af en systematisk litteraturundersøgelse. Falgaard Eplov L et al. Danske Regioner. 2009
  9. 9.Opsøgende psykoseteam. En medicinsk teknologivurdering. Vendsborg P et al. DSI rapport 99.06. Institut for Sundhedsvæsen. 1999.

Assertive community treatment in a Danish mental health context: effectiveness and perceived coercion. Ph.D.Thesis. Thøgersen MH. Københavns Universitet. 2008.

 

Dansk Selskab for Distriktspsykiatri